Stomatologická ordinace Štěchovice


Formulář pro registrované pacienty

Po vyplnění a odeslání formuláře Vás budeme formou emailu kontaktovat o nejbližším volném termínu, který vyhovuje Vašim požadavkům.

Jméno (*):
Příjmení (*):
E-mail (*):
Rok narození (*):

Akutní, bolestivý případ
Preventivní prohlídka, vypadlá výplň, konzultace apod.

Preferovaný čas

Můžete označit libovolný počet hodin. Pokud nevyplníte žádný čas, bude Vám vybrán jakýkoli.

PO:       11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00
ÚT: 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00        
ST: 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00        
ČT:       11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00
PÁ: 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00          

Poznámka: